Главе Нефтеюганского района
                                                                         Г.В.Лапковской
                                                                 _______________________________________
                                                              (Ф.И.О. опекуна, попечителя, приемного родителя)
                                                                _______________________________________ 
                                                                    (Ф.И.О. опекуна, попечителя, приемного родителя)
                                                                            Проживающих по адресу:
                                                                       Наименование населенного пункта________________
                                                                            ул._____________________________________________                                                                                                                                                            
                                                                             дом___________________кв._______________________
                                                                             тел.____________________________________________

                                                                 заявление
на возмещение расходов на приобретение путевки и оплату  проезда
  к месту лечения ( отдыха) и обратно

	Прошу возместить расходы на приобретение путевки в ______________________ 
________________________________________________________________________________ 
             (наименование организации отдыха детей и оздоровления, санаторно-курортной организацией)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
а так же на оплату проезда к месту лечения ( отдыха) и обратно в сумме_____________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________
                                                             ( сумма прописью)
Денежные средства прошу перечислить на имя моего опекаемого (подопечного) ребенка
________________________________________________________________________________
                                                     (фамилия, имя, отчество подопечного)
на лицевой счет № ______________________________________________________________
открытый в _____________________________________________________________________
                                                              ( наименование кредитной организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:
документ, удостоверяющий личность заявителя;
медицинская справка по форме N 070/у  либо по форме № 079/у;
копия договора о приобретении путевки с организацией отдыха детей и их оздоровления или санаторно-курортной организацией; с организациями, оказывающими услуги по реализации путевок в указанные организации;
документы, подтверждающие расходы на приобретение путевки:
отрывной талон к путевке с подписью ответственного лица и печатью организации отдыха детей и их оздоровления  или санаторно-курортной организации;
приходно-кассовый ордер или квитанцию к нему;
кассовый чек;
чек контрольно-кассовой техники или другой документ, подтверждающий произведенную оплату услуг, оформленный на утвержденном бланке строгой отчетности (при оплате наличными денежными средствами);
слип электронного терминала при проведении операции с использованием банковской карты;
подтверждение проведенной операции по оплате кредитным учреждением, в котором открыт банковский счет, предусматривающий совершение операций с использованием банковской карты (при оплате банковской картой через веб-сайты) или путем перечисления денежных средств по распоряжению подотчетного лица самим кредитным учреждением;
оригиналы проездных документов (включая оплату услуг по бронированию и оформлению проездных документов, предоставлению в поездах постельных принадлежностей) или копию свидетельства о регистрации или технического паспорта транспортного средства, подтверждающего право собственности на транспортное средство, квитанции об оплате сборов за проезд по платным автотрассам, за провоз транспортного средства на железнодорожной платформе или пароме (при отсутствии дорог общего пользования), кассовые чеки автозаправочных станций;
копия выписки из кредитной организации с реквизитами лицевого счета, открытого на имя подопечного.

 «____»_____________________ 20____г.
             (дата подачи заявления)
______________________________________________/_______________________________________/
 (подпись законного представителя)                                       (расшифровка подписи заявителя)
«______»________________20___г.
      (дата регистрации заявления)